Экзема - мультифакториапьное заболевание со сложным патогенезом, склонностью к хроническому рецидивирующему течению, проявляющееся полиморфными высыпаниями, зудом, в основе которых лежит серозное воспаление кожи.
Этиопатогенез. Экзема возникает на фоне наследственной предрасположенности и сложных функциональных нарушений различных органов и систем организма. Основными причинами экземы являются повышенная чувствительность кожи к экзогенным или эндогенным раздражителям, развитие сенсибилизации к антигенам (химическим, физическим, пищевым, инфекционным).
К эндогенным факторам относятся заболевания внутренних органов, особенно пищеварительной системы, нарушения функции печени, почек^ обмена веществ. Экзогенными факторами риска возникновения экземы или ее рецидивов могут быть: контакт с химическими веществами, нефтепродуктами, цементом, красителями и растворителями, моющими и косметическими средствами и пр.; бактериальные агенты - стафилококки, стрептококки, грибки и т.д.; сезонные факторы внешней среды - переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция; нервно-психические травмы - стрессовые ситуации, переутомление; механические, термические и другие повреждения кожи; лекарственные препараты - новокаин, бензилленициллин и т.д. Сенсибилизация вначале моновалентная, с изменением реактивности организма больных становится поливалентной.
У большинства больных экзема протекает на фоне сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. У 60-75% пациентов выявлены морфологические признаки гастрита или гастродуоденита, клинические проявления синдрома нарушенного мембранного пищеварения и всасывания тонкой кишки. Сниженная активность монооксигеназной ферментативной системы печени, дисбаланс биохимических показателей свидетельствуют о патологии печени при экземе.
Развитие аллергических реакций, без сомнения, связано с изменением клеточных мембран.
На современном этапе ведущим патогенетическим звеном экземы считают иммунные нарушения.
Эпидемиология. Мужчины и женщины болеют почти с одинаковой частотой. Экзема является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи и составляет 15-40% всех дерматозов.
Течение экземы, как правило, длительное, с частыми рецидивами, при сравнительно коротких ремиссиях. Заболевание характеризуется поливалентной сенсибилизацией, эволюционным полиморфизмом и стадийностью течения.
Классификация. Общепринятой единой классификации экземы не существует. Выделяют экзему истинную (дисгидротическая, пруригинозная, роговая, мостовидная), микробную (паратравматическая, нуммулярная, варикозная, микотическая, интертригинозная, экзема сосков и околососкового кружка), себорейную, детскую (стадия атопического дерматита), профессиональную.
Клинические проявления. Экзема - полиморфный дерматоз, характер высыпаний зависит от стадии и выраженности воспалительного процесса: эритема, отек, везикуляция, мокнутие, наличие корок, экскориации в острой и подострой стадиях, инфильтрация, выраженная лихенификация, поствоспапительная гипер- или гипопигментация - в хронической. Эти изменения могут проявляться отдельно и последовательно или комбинироваться. Поражается любой участок кожной поверхности, за исключением слизистых оболочек. При особо выраженной экзематозной реакции заболевание приобретает характер эритродермии.
Рис 1. Экзема. Предплечье
Рис. 2 Экзема. Изменения на шее
Для острой экземы характерно одновременное появление на отечной покрасневшей коже многочисленных полиморфных первичных элементов - узелков, пузырьков и пустул, сливающихся между собой с образованием диффузных эритематозных очагов без резких границ. Пузырьки, быстро вскрываясь, образуют эрозивные поверхности с точечным мокнутием («серозные колодцы»), которые отделяют клейкую серозную жидкость. Отечный розово-красного цвета очаг экзематозного поражения покрыт экскориациями и серо- зно-кровянистыми корочками, возникающими в результате зуда. Полиморфизм высыпаний имеет преимущественно эволюционный характер, т.е. часть различных высыпаний возникает не одновременно, а друг из друга.
Острая экзема может быть ограниченной и генерализованной. Обычно локализуется на коже лица и конечностей симметрично, сопровождается не только зудом, но и жжением, иногда - болью.
В подострой стадии дерматоза воспалительная экзематозная реакция слабо выражена, границы поражения более четкие, экссудация и субъективные ощущения менее выражены, на фоне эпителизирующихся эрозий появляется мелкопластинчатое шелушение. Очаг экземы постепенно регрессирует и кожа на этом участке полностью санируется.
В хронической стадии очаг пораженной кожи уплотнен, лихенифицирован, имеет темно-красную или застойно-синюшную окраску. На инфильтрированном основании могут быть отдельные узелки, пузырьки, а также шелушение, трещины и экскориации в результате постоянного зуда. Для хронической экземы мокнутие не обязательно.
Истинная (идиопатическая) экзема в острой стадии характеризуется развитием островоспалительных очагов с нечеткими границами, расположенных симметрично, чаще - на открытых участках (лицо, конечности). Основные симптомы - активная гиперемия, отек, везикуляция и резко выраженное мокнутие, реже - папулы и пустулы.
Дисгидротическая экзема локализуется на ладонях и подошвах, боковых поверхностях пальцев. Проявляется сагоподобными с плотной покрышкой пузырьками (иногда - многокамерными) на фоне незначительной гиперемии. После вскрытия пузырьков обнажается мокнущая поверхность, образуются участки различной формы и величины с воспалительным центром и периферической роговой каймой. Беспокоит сильный зуд и жжение. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием лимфангиита и лимфаденита. Эта форма экземы может представлять собой вторичную кожную реакцию при грибковых, пиококковых поражениях, что свидетельствует о наличии у больных гиперергического состояния.
Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней, подошв и нередко более или менее глубокими, болезненными трещинами, зудом. При этом воспалительные явления и границы очага поражения выражены нерезко, не бывает пузырьков и экссудации. Эта форма дерматоза часто возникает у женщин климактерического возраста.
Для пруригинозной экземы характерно наличие на разгибательных поверхностях конечностей мелких зудящих папуловезикул на плотном основании, не вскрывающихся и не образующих мокнутия. На фоне зуда и расчесов развиваются инфильтрация, лихенификация кожи.
Микробная экзема отличается моновалентной сенсибилизацией к инфекционному агенту. Эта форма экземы характеризуется асимметричным расположением очагов, главным образом, на нижних конечностях и в складках, вокруг очагов нагноения, ран, трещин, ожогов, отморожений, при остеосинтезе, при этом границы поражения четкие, кожа - синюшно-красная, инфильтрирована. Число очагов поражения и их величина различны. На поверхности очагов наблюдается сплошное мокнутие, скопление большого количества корок, по периферии могут быть отслойка эпидермиса или пустулезные высыпания («отсевы»). Особенностью микробной экземы является одинаковая выраженность патологического процесса в центре и на периферии очагов.
Нуммулярная экзема проявляется асимметрично расположенными овальными или округлыми отечными очагами гиперемии диаметром до 1-3 см, четко отграниченным от окружающей здоровой кожи. На поверхности очагов имеются папулы, везикулы и каплевидное мокнутие, чешуйки, чешуйко-корки.
Варикозная экзема является частью варикозного симптомокомплекса, поэтому локализуется в области расширенных вен, по периферии варикозных язв, участков склерозирования кожи. Варикозная экзема может возникнуть в результате недостаточности кровоснабжения и трофики тканей, повышенной чувствительности к применяемым наружным средствам, мацерации отделяемым язвы, накладывания влажных повязок.
Интертригинозная экзема характеризуется возникновением в крупных складках кожи, преимущественно под молочными железами, пахово-бедренных, подмышечных, резко ограниченной яркой красноты, пузырьков, узелков, мокнутия, а также трещин в центральных частях складок, сопровождающихся болью, зудом и жжением. Чаще болеют тучные люди, склонные к гипергидрозу, а также страдающие болезнями обмена. В соскобах из очагов нередко обнаруживают С. albicans.
Микотическая экзема возникает в связи с наличием микоза стоп и ногтей и, чаще всего, локализуется на стопах, одновременно может поражать и кожу кистей. В отдельных случаях распространяется и на другие участки кожи.
Экзема сосков и околососкового кружка молочной железы возникает после травматизации сосков при вскармливании или в результате осложнения чесотки. Характеризуется очагами поражения красного цвета, покрытыми чешуйко-корками, трещинами с участками мокнутия.
Себорейная экзема имеет непосредственную связь с себореей и характерными для нее нейроэндокринными нарушениями, часто ассоциируется с наличием в очагах Malasseziafurfur. Эта форма экземы является одним из маркеров СПИДа. Себорейная экзема располагается преимущественно на участках кожи, богатых сальными железами (волосистая часть головы, лицо, грудь, спина), в подкрыльцовых впадинах, паховой области, нередко - на сгибательных поверхностях верхних конечностей. Дерматоз возникает не ранее наступления периода полового созревания, но заболевание развивается и у детей грудного возраста (как одна из форм детской экземы).
Детская экзема обычно возникает в возрасте 3-6 мес., проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Очаги поражения симметричные, границы их нечеткие. На гиперемированой отечной коже располагаются зудящие микровезикулы и участки мокнутия в виде колодцев, а также корочки и чешуйки. Вначале поражаются щеки и лоб (кроме носогубного треугольника), затем процесс распространяется на волосистую часть головы, шею, туловище, разгибательные поверхности конечностей. Атопический дерматит в форме детской экземы продолжается до возраста ребенка 2-х лет, далее может регрессировать или переходить во вторую возрастную стадию (в форме строфулюса, складочной экземы и др.).
Профессиональная экзема возникает после контакта с раздражающими кожу веществами в условиях производства. Клиническая картина профессиональной экземы сходна с проявлениями истинной экземы. Высыпания располагаются на открытых участках кожи (преимущественно на лице, кистях) и распространяются по периферии. Эта форма экземы быстро регрессирует вне контакта с раздражителем (отпуск, перевод на другую работу).
Диагностика. Диагностика экземы базируется, в основном, на клинической картине заболевания. Важным моментом, способствующим постановке диагноза и назначению адекватного лечения, является тщательное обследование состояния внутренних органов, эндокринной и нервной систем, обмена веществ. Определенное значение в постановке диагноза экземы имеет выяснение действия на кожу и организм больного аллергенов, вызвавших экзематозный процесс, в том числе in vitro, с использованием современных иммунологических реакций. Диагностика микробной экземы осуществляется с помощью микробиологических методов исследования, которые позволяют не только выявить возбудителя, но и определить его чувствительность к противомикробным препаратам.
Рис. 3. Диагностика экземы
Лечение. Комплексная терапия различных форм экземы включает гипосенсибилизирующие и дезинтоксикационные препараты, седативные средства, препараты для коррекции изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, витамины, иммуномодуляторы, при необходимости - кортикостероидные и антибактериальные препараты. Используются с учетом стадии процесса средства наружной терапии, физиотерапевтические методики.
Больным показано дробное питание. Рекомендуют пищевые продукты с повышенным количеством белков, нормальным содержанием жиров, ограничивают количество углеводов, поваренной соли (до 2 г в сутки), жидкости (до 1000-1200 мл в сутки). В ежедневный рацион вводят свежие овощи и фрукты, настой шиповника, молочнокислые продукты.
Рис. 4. Лечение экземы
С целью устранения невротических расстройств, назначают внутрь натрия бромид по 5-15 мл 0,25-3% раствора 2-3 раза в день после еды или бромкам- фору по 0,15-0,25 г 2-3 раза в сутки в течение 10-14 дней, седативные средства (экстракт валерианы, персен, тривалумен и т.п. по 1 драже 2-3 раза в день, ново-пассит или седасен по 1 ч.л. 2-3 раза в сутки в течение 14-21 дней, экстракт пассифлоры жидкий и др.), транквилизаторы в небольших дозах (но- зепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки, хлозепид по 0,01 г 2-3 раза в сутки в течение 10-12 дней), реже - нейролептики (алимемазин или левомепромазин по 0,05 г 1-2 раза в сутки).
Ежедневно или через день назначают внутривенные инъекции 30% раствора натрия тиосульфата 10,0 мл (10-20 вливаний), 10% раствора хлорида кальция 10,0 мл (10 вливаний), 40% раствора гексаметилентетрамина 10,0 мл (при микотической экземе, 10 вливаний), внутримышечные инъекции 10% раствора глюконата кальция 5,0-10,0 мл (10-20 инъекций), подкожные инъекции 0,25% раствора хлорида кальция 2,0 мл (10-20 инъекций). Назначение энтеросорбентов при острой и обострении хронической экземы способствует уменьшению выраженности синдрома эндогенной интоксикации (полифепан, активированный уголь, энтеросгель, мультисорб, атоксил в 2-3 раза в день в течение 7-10 сут.).
При экземе широко применяют антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов: в острой стадии целесообразно парентеральное введение хлоропирамина, прометазина, дифенгидрамина (10-15 инъекций), при подострой стадии - перорально по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 10-14 сут. В дальнейшем используют внутрь блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов II и III поколений (эбастин, астемизол, цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлора- тадин 1 раз в день, терфенадин 2 раза в день в течение 14-20 сут.), блокато- ров гистаминовых Н,-рецепторов с антисеротониновой активностью (ципро- гептадин 2 раза в день в течение 10-20 сут.) или стабилизаторов мембран тучных клеток (кетотифен 2 раза в сутки на протяжении 1-1,5 мес.). Для торможения образования гистамина и серотонина сочетают прием внутрь мефенамовой кислоты по 0,5 г 3 раза в день с индометацином по 100-150 мг в день в течение 10-15 сут.
При выраженном отеке рекомендуется в течение 1-3 дней фуросемид внутрь по 0,04 г или гипотиазид по 25-50 мг 1 раз в сутки, настой толокнянки и другие дегидратационные средства.
При наличии выраженного воспаления, генерализации процесса назначают кортикостероидные препараты - преднизолон внутрь по 30-35 мг в день в течение 15-25 дней, с дальнейшим снижением дозы на 5 мг каждые 5 дней до полной отмены препарата (или эквивалентно метипред, дексаметазон, поль- кортолон). Больным острой экземой котикостероиды можно назначать коротким курсом - в течение 4-7 дней. Возможно внутримышечное введение кортикостероидных препаратов пролонгированного действия (дипроспан 1,0 мл 1 раз в 7-10 дней, не более 4 инъекций). Кортикостероиды сочетают препаратами калия, кальция, солодки. В тяжелых случаях больным с тяжелыми, распространенными формами экземы показаны гемосорбция, плазмаферез.
После стихания островоспалительных явлений больным со вторичным им- мунодефитом показаны иммуностимулирующие средства под контролем иммунограммы: тимические факторы и тимомиметики - тималин 5-20 мг, тимо- ген 1 мл 0,001 % раствора, иммунофан 1 мл 0,005% раствора и другие, назначаемые внутримышечно или подкожно ежедневно в течение 5-10 дней; стимуляторы фагоцитоза - ликопид (по 1 таблетке 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней), полиоксидоний (внутримышечно или подкожно 6 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней), продигиозан (3-4 внутримышечные инъекции с интервалом 4-5 дней по 50-100 мкг) и др. Неспецифическим иммунотропным действием обладают раствор гумизоля, экстракт плаценты, плазмол, стекловидное тело, которые могут применяться только в хронической стадии экземы.
Из витаминных препаратов при обострении дерматоза назначаются аскорбиновая кислота, ретинол и -токоферол, антиоксидантные комплексы (три-ви и три-ви плюс), имеющие выраженную иммунотропную активность, а также аскорутин, оказывающий положительное действие на сосуды и усиливающий действие антигистаминных средств. У многих больных наблюдается повышенная чувствительность к витаминам группы В, поэтому в остром периоде их не назначают. В дальнейшем возможно при хорошей переносимости использование тиамина (витамин В1) по 1 мл 3% раствора внутримышечно ежедневно в течение 15-20 дней, пиридоксина (витамин В6) (особенно при себорейной экземе) внутрь по 0,005 г 2 раза в сутки или внутримышечно по 1 мл 5% раствора в сутки (15-20 инъекций), рибофлавина (витамин В2) по 0,002 г 3 раза в сутки (10-15 дней, предпочтительно - при себорейной экземе).
При сочетании экземы с нарушением пищеварения, гастродуоденитом, панкреатитом назначают препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, пепсин, соли желчных кислот (креон, солизим, панзинорм форте, пепфиз, фестал, энзистал по 1 драже 2-3 раза в день во время или сразу после еды). При наличии дисбактериоза кишечника позитивный эффект отмечен при использовании пробиотиков (лактобактерин, лактофит форте, бифиформ, линекс, биоспорин, хилак и др.), восстанавливающих кишечный биоценоз.
В связи с нарушениями периферического кровообращения, микроциркуляции (особенно при варикозной экземе, сахарном диабете, атеросклерозе) в комплексном лечении рекомендуют ксантинола никотинат (теоникол), пентоксифиллин (трентал, агапурин), дипиридамол (курантил), ницерголин (сермион) по 1 таблетке (драже) 2-3 раза в день в течение 20-25 сут., реополиглюкин внутривенно 200,0-400,0 мл ежедневно или через день (5-10 вливаний).
При выявлении связи экземы с другими заболеваниями, необходимо одновременно проводить их лечение. При микотической, паратравматической, варикозной экземе обязательна санация микоза, очагов пиококковой инфекции, соответствующее лечение варикозно расширенных вен, свищей. При экземе половых органов назначается терапия хронических заболеваний половых органов, колита или глистной инвазии, которые могут быть причиной дерматоза.
При микробной экземе с наличием гнойного процесса используют антибактериальные средства (желательно - с предварительным посевом флоры и определением чувствительности) - антибиотики широкого спектра действия: це- фалоспорины I и II поколений, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны и др. При себорейной экземе назначают внутрь препараты серы: по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7 сут., по 0,5 г через день на протяжении 7 сут., далее - по 0,5 г 2 раза в неделю (курсовая доза - 50-100 порошков).
Наружное лечение определяется клинической картиной экземы. При наличии отека, эритемы, мокнутия, эрозий назначают примочки из раствора 2% борной кислоты, 0,5-1% резорцина, 0,5-1% галаскорбина, 0,25-1% танина, отвара ромашки, зверобоя и др. При микробной экземе примочки (раствор 2% резорцина, 0,1-0,5% этакридина лактата) назначают на короткий срок и только в случае крайней необходимости. На экскориации, пустулы, корки наносят анилиновые красители (раствор метилвиолета, генцианвиолета, бриллиантового зеленого). При экссудативных изменениях возможно применение аэрозолей пантенола, полькортолона, левовинизоля.
После стихания острых явлений назначают взбалтываемые смеси, при подостром воспалительном процессе используют пасты (цинковая паста, паста Лассара), в которые добавляют различные лекарственные вещества керато- пластического, антисептического, противозудного действия (3% ихтиоловая, 5-10% нафталанная, борно-цинко-нафталанная и т.п.). При хронической экземе назначаются мази, лучше - индифферентные (цинковая, Унны), при хорошей переносимости в мази добавляют противовоспалительные, противозудные, эпителизирующие вещества (дерматоловая, 5% метилурациловая, борно-нафталанная и т.п.).
В настоящее время при экземе широко применяются официнапьные мази с кортикостероидными гормонами - целестодерм, флуцинар, синафлан, кутивейт, локоид, элоком, адвантан и др. При выраженной инфильтрации и лихе- нификации используют мази с 5-10% нафталана, 2-5% дегтя, 3-10% ихтиола, дермовейт. При себорейной экземе используют мази виосепт, сульфодекортем, 5% серную мазь, крем с 2% кетоконазола, антисеборейные шампуни, содержащие деготь, кетоконазол, пиритион цинка, циклопирокс или дисульфид селена. При микробной экземе назначают кортикостероидные мази с антибиотиками, антисептиками и/или противогрибковыми средствами (целестодерм V с гарамицином, кремген, кортомицетин, тримистин, лоринден С, триакутан, травокорт); при роговой экземе, выраженном гиперкератозе - мази дипросалик, бетасалик, лоринден А, карбодерм, 2% салициловая мазь.
В лечении хронических форм экземы используются физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов, диадинамические токи, УФО (особенно при себорейной, микробной экземе - субэритемные или эритемные дозы, через день, 10-15 дней), УВЧ-терапия, низкочастотное магнитное поле, лазеротерапия, озонотерапия, иглорефлексотерапия (особенно при тяжелой сопутствующей патологии, непереносимости лекарственных средств), аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей (при хронической, роговой экземе). Реабилитация больных осуществляется с помощью курортотерапии, бальнеоталассотерапии, особенно в летний период времени.
Профилактика. Ограничение водных процедур, соблюдение правил личной гигиены, исключение нервно-эмоциональных перегрузок, адекватные физические нагрузки, полноценный сон, гипоаллергенная молочно-растительная и витаминизированная диета. Необходимы также лечение сопутствующей патологии, нормализация функции ЖКТ, исключение контакта с различными аллергенами, бытовой химией, синтетическими и шерстяными тканями. Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарнотехнических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи. Больные экземой находятся на диспансерном наблюдении с периодическим клинико-лабораторным обследованием.
